乳腺癌创新医疗服务圆桌研讨会圆满落幕
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6月12日，由人民日报社健康客户端联合人民日报社健康时报共同举办的 “乳腺癌创新医疗服务圆桌讨论会” 顺利召开。全国肿瘤防治专家、乳腺癌领域顶级专家、患者组织领袖、权威药经专家等业内人士相聚云端，共同探索乳腺癌患者群体诊疗真实诉求，呼吁全社会关注乳腺癌患者，规范诊疗的同时进一步减轻患者及其家庭带来的影响及负担。
规范诊疗，提升乳腺癌治愈率和生存率
近年来，我国癌症总体发病率和死亡率呈逐年上升趋势，癌症已成为威胁我国居民健康的重大公共卫生问题。中国工程院院士徐兵河院士指出：从全球范围来看，乳腺癌发病率不断上升，但死亡率却在下降，这与2030国家健康战略提倡“以人为本”的全方位、全周期乳腺癌管理理念密切相关。我们要尽量提高患者的早期治愈率，一旦病人复发、转移，进入晚期阶段后，治疗将变得更为棘手。虽然一些新的治疗药物不断问世，例如抗体药物偶联物（ADC），但是由于经济原因，患者负担非常重。治疗的规范化、患者的药物可及性，以及患者用药可支付性都是临床值得关注的问题。
如何提高患者的治愈率和生存率，早诊、早治、规范化治疗是最为关键的环节。四川省肿瘤医院院长林桐榆指出：如今，乳腺癌学科的发展已经进入到多学科、个体化的精准诊疗时代。目前乳腺癌疾病领域内，早期新辅助治疗的开展，有希望对患者的长期损害减到最轻。这个过程需要大家共同的努力，未来我们要把乳腺癌的规范治疗做得更好。
防治结合，抓住“三早”乳腺癌可治愈
早期乳腺癌的治疗目标是治愈，早诊、早治能够让女性更好的回归正常的社会和家庭生活，为社会创造更高的价值。早期的治疗也能够减少转移、复发的风险，从而进一步减轻家庭以及国家的经济负担。
研讨会上中国疾病预防控制中心妇幼保健中心妇女保健部郑睿敏副主任介绍《乳腺癌筛查工作方案（2022）》中谈到：在整个乳腺癌防控体系中，乳腺癌早期筛查与早诊早治是至关重要的一个环节，乳腺癌筛查工作的总体目标是坚持预防为主，防治结合，综合施策，以农村妇女、城镇低保妇女为重点，为适龄妇女提供乳腺癌的筛查服务，促进乳腺癌早诊早治，提高妇女健康水平。
早期治愈是最具经济性的乳腺癌解决方案，合理的用药以及精准的早期治疗方案可为患者争取最大化治愈机会，最大程度地避免后续复发、转移风险，并减少进展到晚期的患者人数、以及转移/进展到晚期所需要的巨额治疗花费，提升整体医疗资源利用效率，同时提高患者生活质量，减轻社会和患者的经济负担，是具有经济性的体现。北京大学全球健康发展研究院院长刘国恩院长介绍道：“过去几年流行病数据显示，中国妇女的乳腺癌发病率明显高于全球平均和周边国家，甚至有些数据显示发病率增速是全球平均的1.5~2倍左右。现有数据显示，只要落实完善早筛、早诊、早治，乳腺癌五年生存率在规范化的治疗的前提下可以高达80%~90%，这对患者来说是非常重要的措施，同时对国家医保也是一个非常重要的考量。”
诊疗模式创新：乳腺癌摆脱绝症走向慢病管理
HER2阳性是乳腺癌亚型的一种，约占乳腺癌总人群的20%~25%，这类亚型从前被称为“预后最差的亚型”。随着人们对乳腺癌发病机制的逐渐了解，曲妥珠单抗、帕妥珠单抗、恩美曲妥珠单抗等靶向药物的相继问世，彻底改变了中国HER2阳性乳腺癌患者的治疗结局，早期乳腺癌已经可以获得治愈，中晚期乳腺癌诊疗也逐渐向慢病管理靠拢。
山东省肿瘤医院乳腺病中心主任王永胜指出：乳腺癌已经成为全球和中国首位的癌症，我们国家每年发病人数超过41万，死亡超过11万，是一个非常重大的癌种。但根据最新研究数据显示，我们仍然与欧美国家有很大的差距，包括早期诊断率、早期治疗新辅率、保乳率等。
对于HER2阳性乳腺癌患者来说，化疗联合抗HER2靶向治疗是综合治疗的基础。随着全球首个实体瘤抗体偶联药物（ADC）进入中国，作为中国第一个获批上市的ADC，恩美曲妥珠单抗（又称T-DM1）大幅改善了HER2阳性早期和晚期患者的治疗结局。对于新辅助治疗没有达到病理完全缓解（pCR）的早期患者来说，恩美曲妥珠单抗填补了治疗领域的空白，逆转了患者的不良预后，增加了患者治愈的机会。在晚期乳腺癌患者当中，恩美曲妥珠单抗作为二线的标准治疗，弥补了现有国家医保目录内治疗药物的局限性，显著延长了包括我们国家在内的亚洲女性的总生存期至34.3个月，使死亡风险下降57%。
中国科学院大学附属肿瘤医院院长助理、乳腺内科主任王晓稼表示：新型ADC药物的治疗作用非常明显，它靶向杀伤肿瘤细胞，也因此被称为“生物导弹”，精准靶向杀伤肿瘤细胞且副反应较少。在HER2阳性乳腺癌的治疗中，不管是应用于辅助阶段、以及晚期治疗阶段，ADC都发挥了非常重要的作用，建立了乳腺癌治疗领域的里程碑。
以患者为中心，多层次医疗保障体系降低患者经济负担
乳腺癌不仅仅是一种癌症，对于女性来说更是一种心里打击。北京爱谱癌症患者关爱基金会管委会主席史安利指出：乳腺癌患者是从身到心的负担，研究显示：女性乳腺癌患者诊断前、后的抑郁发生率分别为57.1%和63.4%。患者会想：手术能治好吗？会不会复发转移？放疗、化疗是什么样的，会不会很痛苦？以后的生活会是什么样的？每个患者都有很多的困惑。另外，非常重要的就是医疗支出，虽然医保可以报销部分治疗花费，但是除了医保报销的费用以外，乳腺癌患者平均自付医疗费用仍然占家庭平均非食品支出55.2%，乳腺癌给患者、家庭乃至整个社会都将带来巨大的经济负担，仍然有诸多困境亟待解决。
如何让乳腺癌患者能够以更低的成本认识好药、用上好药、享受到优质的医疗服务是当今社会各界关注的重要话题。上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林表示：乳腺癌是妇女发病率第一的癌症，其治疗需要耗费庞大的社会资源，给社会和患者家庭带来巨大的经济负担。且乳腺癌不同于其他癌症，通过有效个性化精准治疗可以减少50%的复发或死亡风险，患者可以争取到治愈机会。在医保资金存量有限的前提下，要发挥战略性购买，例如优先乳腺癌。乳腺癌的治疗不是治好一个人，是治好整个家庭，对下一代的溢出效应非常大。王永胜教授也指出：目前抗HER2阳性靶向药领域，由于经济原因，仍然有很多早期经过手术后病理仍有残存病灶的患者无法进行标准治疗（ADC药物恩美曲妥珠单抗）。因此只能和最标准的治疗失之交臂，选择已在医保目录内的三种药物序贯治疗两年。而事实上，恩美曲妥珠单抗的治疗仅需一年。在卫生经济学上，及早转换到恩美曲妥珠单抗行一年的治疗，这样可以节省国家的医保资金。
复旦大学社会发展与公共政策学院梁鸿教授会上提出：我们现在最重要的是两个优：第一个就是要优化医疗保障资源的配置，第二个优就是优先配置，开展各地普惠型商业医疗保险，保障需要优先配置的保障资源，将符合条件的创新药物尽可能纳入到普惠型商业医疗保险。
普惠型商业医疗保险在不同地区发展方向并不相同，因地制宜非常重要。江苏省徐州市医疗保障局局长黄广振介绍：新技术、新药品进入医保有个过程，如何以患者为中心把尚未进入基本医保的药品纳入保障体系，多层次医疗保障很有必要。如今所说的商保区别于既往的概念，主张政府指导、商保承办、普惠公益、多方协同，即惠民保。2021年徐州的“惠徐保”获评人民日报主办的多层次医疗保障八大综合创新优秀案例之一。从徐州经验来看，要根据当地报销政策结构来设计产品方向，“惠徐保”设置医保目录内报销60%，医保目录外报销50%，不限年龄，不限既往病史，且不限目录。2022年开始不限参保地，在徐州学习、生活、工作的外地参保者也可以参与保障，惠及更多群众，且不影响安全运营。与此同时，政府要监管惠民保的筹资用于投保人，超过5%以上的利润全部回馈投保人。 “惠徐保”2021年投保率11%，2022年投保率16.5%，既往基金使用率达85%，其中基本医保目录外占45%，目录内占55%，有效解决目录外与基本医保衔接的问题，体现了目录内外的协同，切实惠及投保人。
“创新药落地难、进了医保进不了医院”一直是公众关注的焦点。成都市医疗保障局 医疗保险处 副处长廖凌指出：成都市从四个方面优化完善双通道药品管理。首先是建立了“可及性”的供药保障，突破医疗机构供药的限制，以药品保障替代病种保障，实现双通道医药机构“一站式”即时结算；第二确定“清晰统一”的保障水平，设定报销标准为城镇职工75%，城乡居民高档65%，低档60%，超限额费用纳入大病医疗互助补充保险资金；第三实行“五定”管理，定患者、定认定标准、定医疗机构、定责任医师、定药品供应机构。最后，成都市建立了全覆盖的医保监管的体系。另外，成都市医疗保障局 医疗保险处 副处长廖凌指出：成都的普惠型商业健康保险“惠蓉保”特定药品目录中，覆盖了治疗乳腺癌的8个药品，这些药品是临床专家高度认可、价值相对比较合理的，国家医保目录之外的药品。
王永胜教授同时指出，落实多层次的医疗保障体系对于家庭和社会都有非常重要的意义。乳腺癌标准化治疗下的治愈，能够让很多女性回归家庭和社会。但是由于患者的经济负担较重，临床上仍然有许多患者无法享受到标准的治疗，甚至有些患者无法进行治疗。同时，我们也要努力避免因病致贫、或者因病返贫的状况。医保是老百姓最基本的医疗保障，临床医生也希望乳腺癌领域内，更多的好药、新药能够被纳入医保目录，造福更多的患者。
